有田内科クリニック内科,消化器科,循環器科,呼吸器科,小児科がん検診,糖尿病,往診

〒221-0003
神奈川県横浜市神奈川区大口仲町60-1
グレース塩谷1階
TEL 045-423-8813

※上記QRコードを読み取ると携帯サイトを閲覧することが出来ます。

お問い合わせ内容の入力

以下のフォームに入力のうえ、[送信]ボタンをクリックしてください。

お問合せの内容※
お問い合わせ内容※
お名前※	姓名
お名前(かな)	姓名
メールアドレス※	確認のためもう一度入力してください。
郵便番号（ハイフン”－”なしの半角英数字）
ご住所
電話番号（半角英数字）
FAX番号（半角英数字）
今まで当院にいらしたことはありますか？	有無
当院より、お知らせのメールを送信してもかまいませんか？	はいいいえ

「次へ」ボタンをクリックすると、確認画面が表示されます。

入力された個人情報は、当院からの連絡を目的で収集するものであり、原則として、ご本人の承諾なく第三者に開示・提供いたしません。