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処方箋フォーム

処方箋フォームからお客様にあったレンズをお作りいたします。
該当箇所にご記入の上、最後に注文番号をご記載いただき、フォームより送信くださいませ。

遠用、近用	遠用は遠くを見るため、近用は近くを見るための度数を表します。
R/L	RはRight、右眼。LはLeft、左眼です。
PD	瞳孔間距離を表します。左右合算で表されている場合もあります。
SPH	「S」「球面」と表されている場合もあります。いわゆる度数の事で近視の度数は－、遠視の度数には＋の符号が付きます。
CYL	「C」「円柱」と表される場合もあり、乱視の度数が書かれています。単位はD（ディオプター）
AX	乱視軸の角度。乱視には方向（角度）があり、0°から180°で表されます。「Axis」と表されている場合もあります。

※は必須入力です。必ず入力してください。

注文番号　　（※フレームご購入後に届くメールに記載されています。）
度数について ※
右レンズ度数S　　（※+6～-6の間で0.25単位でお書き下さい。） ※
右乱視度数　（※セットメガネの場合、-2.0以上の方は別料金がかかります。お問い合せください。） ※
右乱視軸度AX 　（※5°～180°の間で5単位でお書き下さい。）
左レンズ度数S　　（※+6～-6の間で0.25単位でお書き下さい。）
左乱視度数　（※セットメガネの場合、-2.0以上の方は別途料金がかかります。お問い合わせください。）
左乱視軸度AX 　（※5°～180°の間で5単位でお書き下さい。）
PD値（瞳孔間距離）　（※50mm～85mmの間で1mm単位でお書きください。）
氏名 ※	姓
	名
	姓（かな）
	名（かな）
郵便番号 ※		- 住所を検索する
住所 ※	都道府県
	市区郡
	町村字番地
	建物名
電話番号 ※
メールアドレス ※		確認のため、もう一度入力してください。

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ご記入にあたり、個人情報保護方針をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。

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