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    病気等のご相談

    まずご相談ください。病気に関するどんなことでもかまいません。
    相談内容をお聞かせ下さい。(代理相談の場合は、Q17～Q20は、わからなければ記入しなくて結構です。）

    ※は必須入力です。必ず入力してください。

    Q1 相談者氏名(必須) ※ 姓
    名
    姓（かな）
    名（かな）
    Q2 生年月日(必須) ※
    Q3 年齢(必須) ※
    Q4 性別(必須) ※
    Q5 郵便番号(必須) ※ -
  • 住所を検索する
    •
    Q6 住所(必須) ※ 都道府県
    市区郡
    町村字番地
    建物名
    Q7 電話番号（できれば携帯番号） ※
    Q8 メールアドレス

    Q9 病名とご相談内容(必須) ※
    Q10 食欲はありますか？ ※
    Q11 睡眠はできますか？
    Q12 冷えがありますか？
    Q13 排便はありますか？
    Q14 呼吸に異常がありますか？
    Q15 主治医氏名と処方箋
    Q16 手術の有無
    Q17 手術の年月日(本人記入)
    Q18 手術の部位(本人記入)
    Q19 手術の方法（本人記入)
    Q20 手術の経過（本人記入）

    ありがとうございました。

    早急にご返信いたします。


    ご記入にあたり、 個人情報保護方針 をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。

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