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医薬品注文時問診票

医薬品をご注文されたお客様は、医薬品注文時問診票のご回答をお願いいたします。
*第一類医薬品をご注文の場合は、医薬品注文時問診票のご回答を頂き、薬剤師からのメールの内容をご確認、ご理解いただいたのちに、商品の発送となります。
は必須入力です。必ず入力してください。

氏名
姓(かな)
名(かな)
電話番号
メールアドレス

1、この医薬品を使用される方の年齢は?
2、この医薬品を使用される方の性別は?
3、現在の症状または使用目的は?
4、この医薬品の使用歴はありますか?
5、かかっている疾病はありますか?
6、医薬品で副作用の経験はありますか?
7、現在、妊娠はしてますか?
8、現在、授乳はありますか?
9、その他気になることはありますか?
*お名前、電話番号、メールアドレスは、ご注文時にご入力されたものと同じものを、ご入力ください。

 
ご記入にあたり、 個人情報保護方針 をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。