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医薬品注文時問診票

医薬品をご注文されたお客様は、医薬品注文時問診票のご回答をお願いいたします。
＊第一類医薬品をご注文の場合は、医薬品注文時問診票のご回答を頂き、薬剤師からのメールの内容をご確認、ご理解いただいたのちに、商品の発送となります。 ※は必須入力です。必ず入力してください。

氏名 ※ 姓
名
姓（かな）
名（かな）
電話番号 ※
メールアドレス ※

1、この医薬品を使用される方の年齢は？ ※
2、この医薬品を使用される方の性別は？ ※
3、現在の症状または使用目的は？ ※
4、この医薬品の使用歴はありますか？ ※
5、かかっている疾病はありますか？ ※
6、医薬品で副作用の経験はありますか？ ※
7、現在、妊娠はしてますか？ ※
8、現在、授乳はありますか？ ※
9、その他気になることはありますか？
＊お名前、電話番号、メールアドレスは、ご注文時にご入力されたものと同じものを、ご入力ください。

 
ご記入にあたり、 個人情報保護方針 をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。