※講習会開催3日前までに必ず提出ください。

【イベント参加前２週間における以下の事項の有無】 ※該当するものに『レ』を記入ください。

※参加者が未成年の場合：保護者の方が必ずご確認下さい。
※参加者の中で確認ができない項目のある場合にはご参加はできません。

 本健康チェックシートは、イベント、講習会の開催において新型コロナウイルス感染症拡大防止のために参加者の健康状態を確認することを目的としており、ご記入いただいた個人情報については、厳正なる管理のもとに保管し、来場の可否及び必要な連絡の為のみに利用します。また、ご本人の同意を得ずに第三者に提供は致しません。
但し受付、実施会場等にて感染患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。 ※は必須入力です。必ず入力してください。