【柏木内科医院】北九州市小倉北区/内科/消化器内科/リウマチ科

〒802-0064 福岡県北九州市小倉北区片野2-21-10
TEL 093-921-7943

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初診受付フォーム

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第二希望診療日　例：1月1日 ※

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第三希望診療日　例：1月1日 ※

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生年月日　例：平成1年1月1日 ※

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	男性
	女性

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1.　いつごろから症状がありますか？

2.　どのような症状ですか？（複数回答可）

3.　その他の症状の場合は、ご記入ください。

4-1.　今までにかかった、または治療中の病気はありますか？

	はい
	いいえ

4-2.　【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。

5-1.　おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？

	はい
	いいえ

5-2.　【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。

6.　当院の受診は初めてですか？再診（2回目以降）ですか？

	初めて
	再診

事前にお伝えしたい内容がございましたらご記入ください。

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