医療法人 弘明会 なかがわ在宅クリニック

名古屋市中川区の在宅支援診療所 医療法人 弘明会 なかがわ在宅クリニック

〒454-0012 愛知県名古屋市中川区尾頭橋四丁目8-11
TEL 052-339-2855
FAX 052-339-2856

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訪問診療をご希望の皆さま

当院による訪問診療をご希望の患者さま、ご家族さま

かかりつけの医療機関がある場合、そちらの患者相談窓口(地域連携センター)にご相談いただければ相談員の方と当院医師が直接お話することでよりスムーズに訪問診療を行うことできます。ご相談可能なケアマネージャー様がいる場合も同様にそちらを通してご連絡いただければ幸いです。

かかりつけの医療機関、ケアマネージャーさんともにいらっしゃらない場合は下記のフォームからお問い合わせください。

当院へ直接ご連絡いただいた場合、以下の内容をお尋ねします。
あらかじめご留意ください。

は必須入力です。必ず入力してください。

患者様氏名
姓(かな)
名(かな)
生年月日
住所 都道府県
市区郡
町村字番地
建物名
電話番号
キーパーソン(ご連絡いただいた)の方の電話番号
疾患名
あれば現在かかりつけの医療機関名
依頼理由
ケアマネージャーの有無
有ればその情報(事業所、名前、電話番号)
その他(ご心配をされていること等)
上記確認後、応需および日程調整のご相談を医師より連絡させて頂きます。